PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS
PENDIDIKAN
SMP
NEGERI 1 SUKAJAYA
Jl.
Pasir Madang Km. 09, Sukajaya, Kab. Bogor
Telp.(0251) 8681702
Kode Pos 16660
Nomor : 421.3 /……….. -Kesiswaan/2012
Perihal : Pemberitahuan Kunjungan Rumah Kepada
Yth : Bapak/Ibu Orang
Tua Siswa
Di
Tempat
Assalamua’laikum Wr Wb.
Sehubungan dengan
perlunya data untuk kegiatan bimbingan dan konseling, maka kami menugaskan guru
pembimbing/wali kelas:
Nama : NURHASANUDIN
NIP : -
Jabatan
: Tata
Usaha
Untuk mengadakan kunjungan rumah ke rumah saudara
dalam rangka kegiatan Bimbingan yang di laksanakan pada:
Hari /Tanggal : Sabtu 03 Maret 2012
Pukul : 10.30
- Selesai
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan atas kesediaan saudara kami
ucapkan terimakasih.
Sukajaya, 03 Maret 2012
Kepala SMPN 1
Sukajaya
Agus Nanang S,S Pd
NIP.196401151985031008
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS
PENDIDIKAN
SMP
NEGERI 1 SUKAJAYA
Jl.
Pasir Madang Km. 09, Sukajaya, Kab. Bogor
Telp.(0251) 8681702
Kode Pos 16660
HASIL
KUNJUNGAN RUMAH
Dalam rangka kegiatan kunjungan rumah pada
siswa:
Nama
: Muhamad Andi
Kelas
: VIII- D
Hari/Tangga
: Senin 17 Oktober 2011
Waktu
: 14.00 WIB
Alamat
: Kp. Cibuluh Ds. Harkatjaya
Hasil yang di temukan dalam kegiatan kunjungan
rumah adalah sebagai berikut:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Sukajaya, 17 Oktober 2011
Mengetahui
:
Orang tua/Wali siswa Guru Pembimbing/wali kelas
.............................................. Ella Apolianthi S.Pd
NIP. 197810052008012010
Hal :
Pernyataan Orang tua/ Wali Siswa
Yth : Kepala SMPN 1
Sukajaya
Di
Tempat
Yang bertandatangan di
bawah ini, saya:
Nama : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ......................................................
Adalah orang tua dari Siswa:
Nama : ......................................................
Tempat,tgl lahir : ......................................................
Jenis kelamin : ......................................................
Kelas : ......................................................
Dengan ini menyatakan Bahwa sejak di buat
surat pernyataan ini anak saya tersebut di atas
mengundurkan diri /keluar dari SMPN 1 Sukajaya dengan alasan
..........................................................................................
...................................................................................................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Yang membuat
pernyataan
Matrai
6000
(……………………… )
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS
PENDIDIKAN
SMP
NEGERI 1 SUKAJAYA
Jl.
Pasir Madang Km. 09, Sukajaya, Kab. Bogor
Telp.(0251) 8681702
Kode Pos 16660
Sukajaya, 16
Pebruari 2012
Nomor
: Nomor : 421.3 /…… -Kesiswaan/2011 Kepada
Perihal : Panggilan Orang Tua ke 1 Yth; Orang Tua /Wali
Siswa
Di
Tempat
Dengan ini di beriahukan bahwa putra–putri
Bapak /Ibu:
Nama :
Kelas/Program :
Sehubungan untuk kepentingan kegiatan
pelayanan Bimbingan dan konseling, maka kami mengundang Bapak/Ibu/Wali untuk
datang ke SMPN 1 Sukajaya pada:
Hari/Tanggal : Selasa, 21 Pebruari 2012
Waktu :
pukul 10.00 WIB
Bertemu dengan :
Guru BK/Wali
Kelas
Masalah : Kehadiran
Demikian
surat panggilan ini kami
sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala SMPN 1
Sukajaya Guru
BK/ Walikelas
Agus Nanang S,S Pd Ella Apolianthi,S.Pd
NIP.196401151985031008
NIP.197810052008012010
NAMA SEKOLAH :
SMPN 1 SUKAJAYA
SETATUS SEKOLAH : NEGRI
ALAMAT SEKOLAH :
JALAN PASIR MADANG
DESA/KECAMATAN :
SUKAJAYA
KABUPATEN :
BOGOR
PROPINSI :
JAWA BARAT
Keterangan Anak
1. Nama lengkap :
.......................................................................
2. Nama Panggilan :
.......................................................................
3. Jenis Kelamin :
.......................................................................
4. Tempat Tanggal Lahir :
.......................................................................
5. Agama :
.......................................................................
6. Kewarganegaraan : .......................................................................
7. Anak nomor ke :
.......................................................................
8. Banyaknya saudara kandung :
.......................................................................
9. Banyaknya saudara Tiri :
.......................................................................
10. Banyaknya saudara Angkat :
.......................................................................
11. Bahasa seharai-hari : .......................................................................
12. Berat Badan :
.......................................................................
13. Tinggi Badan :
.......................................................................
14. Golongan darah :
......................................................................
15. Penyakit yang pernah di derita :
......................................................................
16.
Alamat dan nomor Telepon :
......................................................................
17. Sempat tinggal dengan :
.....................................................................
Orang Tua/Wali
Nama : Ayah Kandung : .................................
: Ibu Kandung : .................................
Tempat Tgl lahir : Ayah Kandung : .................................
: Ibu Kandung : .................................
Peker jaan : Ayah
Kandung : .................................
: Ibu Kandung : .................................
Pendidikan tertinggi : Ayah Kandung : .................................
: Ibu Kandung : .................................
Nama Wali Jika Ada : .................................
Pendidikan tertinggi Wali : .................................
Hubungan Wali Terhadap anak :
.................................
Pekerjaan Wali
: .................................
Asal
Mula Anak
Masuk sekolah sebagai
Nama sekolah asal : ..................................................
Tahun Dan nomor STTB : ..................................................
Lama Belajar :
..................................................
Pindah Dari
Nama sekolah :
..................................................
Tanggal :
..................................................
Dari tingkat :
..................................................
Diterima di sekolah ini
Tanggal :
..................................................
Di tingkat kelas : ..................................................
Sukajaya, …….., ……, 2011
Orang Tua/Wali,
..............................................
Coret yang tidak
perlu
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS
PENDIDIKAN
SMP
NEGERI 1 SUKAJAYA
Jl.
Pasir Madang Km. 09, Sukajaya, Kab. Bogor
Telp.(0251) 8681702
Kode Pos 16660
HASIL WAWANCARA DENGAN
ORANG TUA/WALI
Dalam kegiatan wawancara dengan orang tua
siswa :
Nama :
..................................................................................
Kelas :
..................................................................................
Hari/Tanggal :
..................................................................................
Alamat :
..................................................................................
Hasil temuan dalam kegiatan wawancara sebagai
berikut
Sukajaya, 17
Oktober 2011
Mengetahui,
Kepala SMPN 1 Sukajaya Guru
Pembimbing/wali kelas
Agus Nanang S,S Pd
Ella Apolianthi S.Pd
NIP.196401151985031008 NIP. 197810052008012010
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI I SUKAJAYA
JL. Pasir Madang Km.
9 Telp. (0251) 8681702 Kode Pos 16660
S U R A T P E R N Y
A T A A N
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............
No Induk Siswa : ...............
Kelas / Tahun Pelajaran : / 2011/2012
Nama Sekolah : SMP NEGERI I SUKAJAYA
Dengan ini menyatakan bahwa Saya:
- Tidak akan melanggar tata tertib yang berlaku di sekolah.
2.
Tidak akan lagi meninggalkan kelas
sebelum jam pulang
3.
Tidak akan absen / alpa ( tanpa
keterangan ) sampai tiga kali selama di kelas IX.
4.
Apabila Saya masih melanggar salah
satu pernyataan di atas, maka Saya siap dikembalikan kepada orang tua (
dikeluarkan )
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan dengan sungguh-sungguh
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Sukajaya, ………….…, 2011
Orang Tua Siswa Yang membuat pernyataan
(.............................) (..........................................)
Mengetahui
Kepala SMPN 1 Sukajaya
( AGUS NANANG S, S.Pd )
NIP. 196401151985031008